提出頂く書類

1. 入所申込書 様式１、様式２

   入所申込書（PDF）

   様式１（Excel）

   様式２（Excel）

2. 介護保険被保険者証の写し

   ※入居申し込み中に介護保険証の有効期限が切れましたら必ず介護保険証の再提出をお願いいたします。入居申し込み中に有効期限が切れたままですとご案内が遅くなることがございますのでご注意ください。

3. 介護保険負担割合証の写し

4. 要介護認定審査会資料の主治医意見書と特記事項の写し

   （担当ケアマネージャーにご相談してください）

5. 直近２か月のサービス利用票別表の写し

   （介護サービスを利用している方のみ提出）

6. 介護保険負担限度額認定証の写し

   （認定を受けている方のみ提出）

以上

以下の方は対応が充分ではなく受け入れが難しい為、１度お問い合わせください。

• インスリン行っている方
• 透析行っている方
• 酸素行っている方
• 点滴を行っている方
• 経鼻・経腸経管栄養を行っている方

※ペースメーカーの方は交換などご家族様対応でお願いしております。

※入居申し込みが不要になった際はお手数ですが、みどり荘に申込取り下げのお電話ください。
その際に申し込みをされた日付、申し込み者のお名前をお知らせください。

特別養護老人ホーム　みどり荘