入所申込書

提出頂く書類

  1. 入所申込書 様式1、様式2がありますので、両方ご記入下さい。

       入所申込書(PDF ダウンロード)
       様式1(Excel) 様式2(Excel)

  2. 介護保険被保険者証の写し
  3. 介護保険負担割合証の写し
  4. 要介護認定審査会資料の主治医意見書と特記事項の写し

        【担当ケアマネジャーにご相談して下さい】

  5. 直近2ヶ月のサービス利用票別表の写し

        【介護サービスを利用している方のみ提出】

  6. 介護 保険負担限度額認定証の写し

        【認定を受けている方のみ提出】

上記の書類の提出をお願い致します。提出は郵送も可能です。

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